Combate delitos la unidad contra el fraude en la atención médica

POR CHELCEY ADAMI | EL SOL

Aunque el fraude en la atención médica no presenta la misma fachada que los delitos violentos, puede ser peligroso y costoso para la comunidad.

Hace varios años, el asistente administrador del fiscal de distrito a cargo del Condado de Monterey Ed Hazel obtuvo una subvención del Departamento de Seguros de California para que su oficina creara la unidad contra fraudes en la atención médica y las discapacidades, con el fin de combatir este problema criminal especializado.

La unidad persigue casos relacionados con fraudes en la facturación, reclamaciones falsas de discapacidad, malversaciones, robos de identidad para obtener beneficios de atención médica, fraudes en recetas médicas, facturación inflada o falsificada de farmacias, fraudes en centros quirúrgicos ambulatorios y demás.

Algunos de los casos más comunes que maneja la unidad se relacionan con los fraudes en farmacias y el robo de identidad, en los que alguien acude a un hospital pretendiendo ser otra persona para obtener tratamiento o una receta a nombre de la otra persona. Esto puede crear problemas costosos para la persona real a cuyo seguro se le factura e incluso posibles problemas peligrosos, ya que los trastornos médicos se registran en el expediente de la persona cuando en realidad no le corresponden.

“El robo de identidad representa el ejemplo más claro de dónde se encuentra el peligro real”, dijo Hazel. “Puede provocar que a alguien se le diagnostique algo que no tiene. Puede producir errores de diagnóstico”.

En julio de 2014, los oficiales de la policía respondieron al Hospital Comunitario de la Península de Monterey después de que un médico observó que una persona que solicitaba atención de emergencia había recibido tratamiento bajo un nombre diferente. El hombre, Julián Rosario, continuó pidiendo Vicodin y eventualmente admitió que había usado un nombre falso para recibir tratamiento y evitar pagar una cuenta de hospital que incluía cargos por un total de $16,829 dólares.

Dos semanas después, el mismo médico reconoció de nuevo a Rosario y llamó a la policía. Después de una investigación más detallada, se descubrió que Rosario había utilizado el fraude contra farmacias y el robo de identidad para recibir tratamientos por un total de $73,653 dólares.

Al final se declaró culpable de seis delitos graves y tres delitos menores, y fue sentenciado a cinco años de libertad condicional en un convenio de declaración.

La subvención obtenida para la unidad especializada del fiscal de distrito permitió asignar un fiscal principal e investigador para trabajar al unísono con el Departamento de Seguros de California y otras dependencias como el Consejo Médico Estatal, el Departamento de Justicia, el Departamento de Desarrollo de Empleados y el Departamento de Servicios para la Salud de California.

El Fiscal de Distrito del Condado de Monterrey Dean D. Flippo seleccionó a la asistente del fiscal de distrito Amy Patterson como fiscal a cargo de la unidad; durante los últimos tres años, Patterson ha procesado 28 casos relacionados con fraudes en la atención médica, muchos de los cuales son bastante complejos y llevan mucho tiempo.

La unidad está trabajando actualmente en su caso más importante hasta la fecha, el del Dr. Steven Mangar, acusado de cometer 37 delitos graves relacionados con fraudes en la atención médica y recetas ilegales. La gerente del consultorio de Mangar, Maria “Aloha” Eclavea, también enfrenta 23 delitos graves relacionados con el supuesto ardid para cometer fraude contra seguros médicos. Su audiencia preliminar está programada para agosto.

Ese caso por sí sólo requirió dos años de investigación, así como la revisión de decenas de miles de piezas de evidencia.

Con frecuencia es necesario realizar una prolongada investigación “para entender las complejidades del fraude que podría estar sucediendo”, dijo Patterson; debido a esto, es posible que la unidad sólo procese uno o dos de los casos más importantes al año.

“A veces tenemos que hacer triage para decidir cómo lograr lo más posible con nuestros recursos”, agregó Hazel, y si el problema se vuelve más grande de lo que la unidad puede manejar, es posible que se obtenga la participación de investigadores adicionales.

Sin embargo, la respuesta de la industria de la atención médica ha sido positiva, ya que la unidad resuelve casos que han sido problemáticos desde hace largo tiempo.

“Descubrimos que la profesión médica sabía acerca de los problemas pero no tenía forma de resolverlos... Los médicos de emergencias se pusieron felices al enterarse de que tenemos a alguien para resolver el problema de la gente que llega a las salas de emergencias como adictos, la gente enferma en términos de adicción”, dijo Hazel.

Aunque la oficina procesaba casos en esta área antes de que se creara la unidad, contar con ella también ha permitido emprender esfuerzos de promoción y educación, así como establecer lazos más cercanos con la profesión médica para ayudar a reforzar el procesamiento.

La adicción a los fármacos puede ser una importante razón en muchos casos, ya que la gente recurre a más y más formas ilegales de obtener medicamentos, cuyo abuso puede ser mortal en muchos casos.

La cantidad de personas que se automedican, que se están volviendo adictas y mueren a causa de complicaciones relacionadas con el abuso de los fármacos de venta con receta es “astronómica”, dijo Hazel. Parte de las responsabilidades de la unidad incluyen la promoción educativa en la comunidad.

“Queremos tener un enfoque proactivo para el problema, así como un enfoque de aplicación de la ley... La gente de todas las condiciones parece estar involucrada en este tipo de conducta criminal, así que lo vemos desde ese contexto”, agregó.

Durante el primer año de la unidad, Patterson participó en medidas de promoción y se dedicó a hablar con la gente acerca de los objetivos de la unidad, informó.

“Ahora estamos viendo que muchos de los frutos de su trabajo se están volviendo realidad... Es una preocupación para toda la gente del sistema”, dijo.

En la “iniciativa de recetas seguras”, la oficina del fiscal de distrito ha colaborado con los profesionales médicos, las fuerzas de la ley, los hospitales y las diversas clínicas del condado para aumentar la concientización acerca de los riesgos del exceso de recetas y del abuso de los fármacos de venta con receta. El Consejo de Supervisores del Condado de Monterey también aprobó una resolución a principios de este año en la que proclamaron el mes de marzo como el mes para concientizar acerca del abuso de los fármacos de venta con receta, y se lo presentó a la Oficina del Fiscal de Distrito del Condado de Monterrey.

La Administración Federal Antinarcóticos (DEA) lleva a cabo un programa anual llamado “Iniciativa de recuperación”, en el cual las dependencias de la ley ofrecen una forma fácil para desechar medicamentos de venta con receta sin hacer preguntas. A la unidad del fiscal de distrito le gustaría ofrecer una iniciativa similar que fuera continua durante todo el año, y ya están trabajando en los planes para lograrlo.

Además de los riesgos inmediatos que representa el fraude en la atención médica, este también está afectando en el bolsillo de todos.

“Hay patrones de fraude que si suceden, afectan a muchas personas y luego nos afectan a todos porque aumentan nuestras tarifas”, dijo Patterson.

“Alguien tiene que pagar el fraude, y a final de cuentas esto resulta en que el consumidor paga primas más altas”, agregó Hazel. “Mientras más información tengamos acerca de esto, mejor podremos evaluar el problema y crear un sistema para enfrentarlo”.

La Asociación Nacional contra los Fraudes en la Atención Médica calcula que las pérdidas económicas debido a este tipo de fraudes suman decenas de miles de millones de dólares al año.

La unidad también ofrece una línea de llamadas de emergencia para que la gente reporte sus sospechas de fraudes, y Patterson invita además a la gente a analizar las explicaciones de sus beneficios médicos para confirmar que lo que se les cobre a las compañías de seguros sea lo correcto. Para reportar sus sospechas de fraudes en la atención médica y las discapacidades en el Condado de Monterey, llame a la línea directa contra fraudes de la Oficina del Fiscal de Distrito del Condado al 831-755-3224.